ENTREVISTA AL EQUIPO DEL PROGRAMA TLP (TERAPIA DIALÉCTICO CONDUCTUAL) DE LA VALL D'HEBRON DE BCN

El Programa TLP del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitari Vall d’Hebron comenzó su funcionamiento en Enero de 2004.

La terapia que se desarrolla se basa en tratamiento psicofarmacológico combinado con psicoterapia individual y/o grupo de entrenamiento en habilidades basado en la Terapia Dialéctico Conductual (TDC) realizada por un Grupo Acreditado en TDC por la compañía Behavioral Tech (Junio 2005-Febrero 2006), en Seattle, WA. Estados Unidos.

ENTREVISTA

¿Cuáles son las causas y/o factores determinantes para que se dé el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP)?

En general en Psiquiatría es difícil establecer una relación causal para los diferentes trastornos y se suele hablar de la combinación de múltiples factores que en interacción dan lugar al trastorno específico.

En cuanto al TLP, una de las teorías explicativas es la teoría biosocial propuesta por Marsha Linehan ( autora de la Terapia Dialéctica Conductual) en la que se defiende que el TLP es el resultado de una disfunción en el sistema de regulación emocional. Esta dificultad crónica en regular las emociones proviene de dos factores fundamentales: una vulnerabilidad emocional biológica con la que nace la persona (esto quiere decir que esta persona ya de por sí tiene una mayor sensibilidad a los estímulos emocionales, reacciona con más intensidad y además le cuesta volver a la “línea base”, es decir, le cuesta auto calmarse) y por otro lado la presencia de circunstancias ambientales invalidantes (un ambiente invalidante básicamente viene a no reconocer la experiencia emocional del niño, sobre simplifica los problemas que éste presenta trasmitiéndole el mensaje de que sus experiencias internas son inadecuadas y por tanto, este niño no confiará en sus experiencias y no será capaz de auto calmarse). Por lo tanto, sería la transacción de estos dos factores, es decir, que tienen influencia el uno sobre el otro, lo que llevaría a la cronificación de la desregulación emocional.

Es importante destacar que según cada caso el peso de un factor será mayor que otro, es decir, en algunos casos si las experiencias del entorno son altamente invalidantes (sobre todo experiencias traumáticas) podrían incidir más negativamente en un organismo y que se deba por tanto, a una dificultad crónica para regular las emociones.

Por otro lado, existen igualmente casos en los que la vulnerabilidad biológica emocional es muy elevada y a pesar de que las experiencias del entorno son adecuadas, la persona presenta dificultades para regular sus emociones y éstas pueden cronificarse dando lugar igualmente a un TLP.

En resumen, la desregulación emocional está en la base del problema del TLP y esta desregulación da lugar a dificultades en las demás áreas problemáticas del trastorno como son el descontrol impulsivo, las dificultades interpersonales, dificultades cognitivas y la confusión acerca de sí mismas.

¿Pueden concurrir otros trastornos (de Personalidad, del ánimo...) con el TLP?

La comorbilidad (la presencia de dos o más trastornos a la vez) del TLP con los trastornos de Personalidad es muy elevada. Según los datos de nuestro programa, que coinciden con los estudios publicados en la literatura científica, entre los trastornos de Personalidad que más comorbilidad presentan con el TLP están el Trastorno Paranoide la Personalidad (38,3%), el Trastorno Evitativo de la Personalidad (20,8%) y el Trastorno Dependiente de la Personalidad (20,8%). Así mismo, es también frecuente que exista la presencia de dos o más trastornos de personalidad comórbidos con el TLP.

La comorbilidad es igualmente elevada en el caso de los trastornos de ansiedad (67,8%), trastornos del estado de ánimo (53,0%) y los trastornos por abuso de sustancias (48,5%).

Finalmente, es importante destacar la comorbilidad del TLP con el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) con un 37,2%. El TDAH presenta un tratamiento farmacológico eficaz que puede por tanto, incidir positivamente en el tratamiento del TLP ya que ambos trastornos presentan sintomatología similar (p.e. la impulsividad).

¿Las Terapias deben centrarse en las conductas o deben ir dirigidas al crecimiento personal (o ambas)?

Entre las terapias que presenta mayor evidencia científica, es decir, que han demostrado su eficacia, se encuentran la Terapia Dialéctica Conductual de M.Linehan, la Terapia centrada en la transferencia de O.Kernberg, la Terapia basada en la Mentalización de P.Fonagy y A.Bateman y la Terapia de Esquemas de J.Young. Algunas de estas terapias provienen de diferentes raíces teóricas y otras comparten gran parte de los fundamentos teóricos fundamentales. Sin embargo, su objetivo principal, sobre todo en las fases iniciales de la terapia, es el de que el/la paciente adquiera un mayor control conductual aunque cada una de estas terapias utilice una metodología diferente.

Desde el programa TLP del Hospital Universitari Vall d’Hebron se trabaja desde la terapia Dialéctica Conductual (TDC) donde en un primer año de tratamiento los objetivos son la estabilización de la conducta, la adquisición de habilidades que permitan al paciente regular sus emociones, tolerar la frustración, mejorar sus relaciones interpersonales y conseguir una mayor autonomía.

La TDC presenta cuatro estadios de tratamiento, en el primero, como ya hemos mencionado, se vendría a conseguir una estabilidad del descontrol conductual, una segunda fase iría dirigida a trabajar lo relacionado con posible historia de trauma o aspectos dolorosos del pasado de la persona que puedan estar manteniendo la problemática actual. El tercer estadio iría dirigido a trabajar los problemas cotidianos que nos hacen movernos en ese continuum de felicidad-infelicidad y por último se plantea un cuarto estadio llamado “Incompleteness”, la capacidad para disfrutar y mantener la alegría independientemente de las circunstancias.

¿Es estrictamente necesario medicar a pacientes con TLP?

Según la opinión de los diferentes grupos de investigación que han estudiado los resultados de los diferentes tratamientos psicofarmacológicos queda bastante claro que la utilización de dichos tratamientos es positiva a corto, medio y largo plazo para los pacientes. También parecen concluir dichas opiniones que dichos tratamientos deben ir acompañados de tratamiento psicológico para amplificar al máximo dicha eficacia.

De los tratamientos utilizados es importante distinguir entre: los necesarios para combatir la sintomatología predominante en las diferentes fases (lo que se conoce como “tratamientos sintomatológicos”), por ejemplo, si predomina la ansiedad iniciar un tratamiento efectivo para la clínica ansiosa presente, y, los tratamientos “a largo plazo”, aquellos que van a estabilizar síntomas característicos del TLP como, por ejemplo, fármacos que ha demostrado eficacia frente a la impulsividad.

¿Cómo saben cuál es el mejor tratamiento farmacológico para cada paciente?

La evidencia basada en la experiencia médica es la forma en que los médicos estudiamos hoy en día la eficacia de los tratamientos. Se trata de estudiar, con la ayuda de técnicas estadísticas, el máximo número de pacientes que reciben un tratamiento (basado en las hipótesis causales de la enfermedad), y, comparar los resultados de dichos tratamientos entre los diferentes grupos profesionales, de todo el mundo, que se dedican a la evaluación, tratamiento y estudio de una determinada enfermedad.

A pesar de que es un método científico de estudio muy poderoso presenta limitaciones que se deben tener en cuenta. Es por ello que la experiencia personal de los profesionales dedicados al tratamiento del TLP es también una herramienta básica para decidir los tratamientos adecuados. La extrema complejidad del TLP hace de dicha experiencia un elemento insubstituible para un buen abordaje de los pacientes con el diagnóstico de TLP, y, justifica por sí mismo, la necesidad de la existencia de grupos especialmente dedicados al estudio, evaluación y tratamiento de los pacientes con un posible diagnóstico de TLP.

¿Va a haber un medicamento único?

No, definitivamente no por mucho tiempo al menos. Por supuesto que como profesionales dedicados a una patología como el TLP nos gustaría poder decir lo contrario pero la verdad es que no creemos que vaya a ser posible algo así.

La extrema diversidad de los síntomas, los diferentes subtipos de TLP, la necesidad de trabajar múltiples aspectos psicológicos, todo apunta hacia la idea de que continuaremos precisando de diferentes fármacos (combinados con los tratamientos psicológicos) para poder tratar adecuadamente una enfermedad como el TLP.

Me gustaría acabar explicando que lo anteriormente expuesto apunta hacia una hipótesis de trabajo cada vez más aceptada. Es más que posible, por no decir casi seguro, que a largo plazo nos refiramos a nivel diagnóstico a más de una enfermedad diferente frente a lo que hoy englobamos como TLP. Quiero decir con ello que todo parece indicar por la heterogeneidad de la enfermedad que lo que estamos viendo es más la expresión final semejante de diferentes enfermedades que no sabemos diagnosticar a tiempo. Quién sabe, ¿quizás la genética nos ayude a distinguirlas?...