Trastorno límite de la personalidad. Consideraciones sobre la clínica y el pronóstico

Antes de entrar en el tema que anticipa el título, vamos a definir algunos conceptos. ¿A qué nos referimos cuando hablamos de “personalidad”? Como todo en Psiquiatría encontraremos varias teorías y explicaciones distintas, pero, y a modo de síntesis, podríamos decir que la personalidad es un modelo complejo de características psicológicas profundas, que son generalmente inconscientes, que no pueden ser erradicadas y que se expresan automáticamente en cada faceta del funcionamiento individual. La personalidad se va gestando a partir de la relación entre las disposiciones biológicas individuales (temperamento) y la sociedad; el niño se relaciona con el ambiente de modo espontáneo y cambiante, a través de la experiencia con su familia aprende a discriminar qué está permitido y qué no. Luego las conductas se van circunscribiendo, “seleccionando”, hasta cristalizar en un sentido que será más que la simple suma de lo genético y lo medioambiental; la personalidad comprende lo que una persona es, lo que siente, lo que hace y cómo lo hace; la personalidad atraviesa toda la actividad psíquica.

Se entiende por normalidad de la personalidad a la habilidad de relacionarse con el medio ambiente de un modo flexible y adaptativo, es decir, la capacidad de consensuar entre lo individual y lo cultural. Cuando los rasgos de la personalidad se vuelven inflexibles y desadaptativos, causando incapacidad a nivel social, disfunción ocupacional o malestar subjetivo, estamos frente a un trastorno de personalidad.

El DSM-IV-TR (Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales) propone unos criterios generales para el diagnóstico de un trastorno de personalidad:

A.- Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes:

• Cognición (por ejemplo formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos).
  
• Afectividad (la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional).
  
• Actividad interpersonal.
  
• Control de los impulsos.

B.- Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.

C.- Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D.- El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o principio de la edad adulta.

E.- El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental.

F.- El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (por ejemplo, traumatismo craneal).

Los trastornos de la personalidad se clasifican, según sus rasgos sobresalientes, en tres grupos distintos. El grupo A (excéntricos o extraños) incluye el trastorno Paranoide de la personalidad (“No puedes confiar en nadie”, Millon y Davis, 2001), el trastorno Esquizoide de la personalidad (“Puedes llamar a la puerta, pero no hay nadie en casa”, Millon y Davis, 2001) y el trastorno Esquizotípico de la personalidad (“Soy exéntrico, diferente, raro”, Millon y Davis, 2001).

El grupo B (dramáticos, emotivos o erráticos) que contiene el trastorno Histriónico de la personalidad (“Hazme el centro de tus atenciones”, Millon y Davis, 2001), el trastorno Narcisista de la personalidad (“Mis órdenes son tus deseos”, Millon y Davis, 2001), el trastorno antisocial de la personalidad (“Haré lo que quiera cuando quiera”, Millon y Davis,2001) y el trastorno límite de la personalidad (“Me enfadaré mucho si intentas dejarme”, Millon y Davis, 2001).

El grupo C (ansiosos y temerosos), en el cual están el trastorno por evitación de la personalidad (“Quiero gustarte, pero sé que me odiarás”, Millon y Davis,2001), el trastorno por dependencia de la personalidad (“Cuida de mí y protégeme”, Millon y Davis,2001) y el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (“No quiero equivocarme”, Millon y Davis, 2001).

Trastorno Límite (o Borderline) de la Personalidad (TLP)

El término “borderline” es utilizado por primera vez en el año 1884 por el psiquiatra británico C. H. Hughes para designar los estados fronterizos de locura, que no podían ser diagnosticados fehacientemente dentro de la sintomatología neurótica ni psicótica. Los define como “personas que pasaron toda su vida de uno u otro lado de la línea”. Posteriormente el término ha tenido una evolución desde distintas corrientes psiquiátricas hasta llegar a la conceptualización actual, la cual continúa debatiéndose, puesto que es un síndrome heterogéneo, difícil de delimitar y muy variable en su forma de presentación entre los sujetos y en una misma persona a lo largo de su vida.

El TLP es el trastorno de la personalidad más frecuente en la población, con una prevalencia que oscila entre el 1,1% y el 4,6%. Su diagnóstico y tratamiento resultan muy difíciles, puesto que da lugar a una sintomatología alternante que dificulta su pesquisa y a una velocidad que hace inoperante, muchas veces, al tratamiento. Los afectos, las conductas, el control de los impulsos, las relaciones objetales (con los demás o con personas u objetos significativos para el sujeto), así como la imagen de sí mismo (autoimagen) fluctúan en cuanto a la intensidad, la estabilidad y el grado de desorden. Los caracteriza una “estable inestabilidad” (Gunderson) en los afectos y las conductas. Suelen ser jóvenes menores de veinte años, generalmente mujeres (3 a 1 frente a varones) que suelen presentar sintomatología alternante de tipo psicótica de corta duración (episodios “micro-psicóticos”), antisocial, histriónica, obsesiva, estados disfóricos incomprensibles, conductas bulímicas e intentos de suicidio por nimiedades. También pueden consumir tóxicos, frecuentar ambientes marginales, prostituirse, delinquir y presentar reacciones de ira intensa y conductas agresivas por descontrol, que hacen muy difícil la convivencia, puesto que cada explosión va seguida de arrepentimientos, súplicas de ayuda y amenazas de suicidio por temor al abandono. Durante la crisis los abruma la angustia, fuera de estas manifiestan poco sus afectos.

El DSM-IV-TR define al TLP como: un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al inicio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de estos ítems:

1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado (no se incluyen los comportamientos suicidas o de automutilación que se incluyen en el inciso quinto).
   
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
   
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.
   
4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (por ejemplo, gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida. No incluir los comportamientos suicidas y de automutilación reflejados en el ítem número cinco).
   
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.
   
6. Inestabilidad afectiva debido a una notable reactividad del estado de ánimo (por ejemplo, episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas o rara vez unos días).
   
7. Sentimientos crónicos de vacío.
   
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ejemplo, muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
   
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Podemos distinguir tres etapas en la evolución del TLP con sus manifestaciones sintomatológicas diferenciables. Una primera que se da en la adolescencia, en la cual se está consolidando la personalidad y son frecuentes las disfunciones conductuales y emocionales que podrían desestimar o sobreestimar la incidencia de este desorden. Se identifican algunos indicadores que ayudan a detectar a la población en riesgo de sufrir un TLP: mala adaptación social y escolar; comportamientos antinormativos; déficits en la regulación de los afectos; elevada impulsividad; tentativas de suicidios repetidas; depresiones graves.

Al final de la adolescencia e inicio de la edad adulta estaríamos en presencia de la segunda etapa, en la que predomina una sintomatología disruptiva conductual y se suceden las autolesiones y los intentos suicidas. En este momento también son frecuentes las crisis emocionales intensas, el consumo de tóxicos, los cuestionamientos de la autonomía personal, y aparecen conflictos con el entorno en general.

Ya hacia la mitad de la vida adulta se observan dos líneas evolutivas del TLP: mejoría con persistencia de cierto desajuste psicosocial. El deterioro se estanca, la persona se estabiliza y esto le permite alcanzar suficiente autonomía personal y social, aunque persisten anomalías del pensamiento y la propensión a presentar trastornos distímicos. La otra vía evolutiva del TLP es la persistencia de la sintomatología, con mantenimiento de la clínica y acentuación del desajuste.

DR. Federico Arévalo.
MIR Hospital DR. Rodríguez Lafora. Madrid.
La Revista de la Salud Mental Nº 34 - Octubre 2008